Titul, Meno, Priezvisko / Obchodné meno*

Ulica, číslo domu odberného miesta*

Mesto / Obec odberného miesta*

Telefónne číslo

E-mail

Technické číslo odberu

Číslo vodomeru*


Dátum odčítania*

Stav vodomeru (m3)*




 ano, súhlasím so spracovaním osobných údajov



*povinné položky - bez ich vyplnenia nebude formulár odoslaný

Vytlačiť