Titul, Meno, Priezvisko / Obchodné meno*

    Ulica, číslo domu odberného miesta*

    Mesto / Obec odberného miesta*

    Telefónne číslo

    E-mail

    Technické číslo odberu

    Číslo vodomeru*

    Dátum odčítania*

    Stav vodomeru (m3)*


    ano, súhlasím so spracovaním osobných údajov

    *povinné položky - bez ich vyplnenia nebude formulár odoslaný

    Vytlačiť